济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法
山东省济南市人民政府
济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法
（2001年4月29日济南市人民政府第23次常务会议审议通过 2002年10月14日济南市人民政府令第201号公布）
第一章 总则
第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。
乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。
第三条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。
县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。
市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。
第四条 本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。
第二章 基本医疗保险基金
第五条 基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。
第六条 基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8％向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2％由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。
职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60％的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。
第七条 经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60％为基数，按工资总额的5.5％缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。
第八条 用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。
破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。
第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。
基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
第十条 基本医疗保险基金按照以下规定计息：
（一）当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；
（二）上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；
（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十一条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。
统筹基金包括单位缴费扣除划入个人帐户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。
个人帐户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人帐户的部分。个人帐户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人帐户金随之转移；无法转移的，可以将个人帐户金余额一次性发给本人。
第十二条 用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。
第三章 基本医疗保险待遇
第十三条 统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。
个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。
市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。
第十四条 本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6％、二级医疗机构9％、三级医疗机构12％的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20％，从第三次住院起不再计算起付标准。
门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6％。
第十五条 本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。
第十六条 每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。
每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。
第十七条 本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人帐户的具体比例为：
（一）35周岁以下的，按本人月缴费工资的0.8％；
（二）35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1％；
（三）45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5％；
（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4％。
职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300％的部分计缴的基本医疗保险费，50％划入个人帐户。
按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人帐户。
市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30％左右划入个人帐户的原则，对个人帐户划入比例作适当调整。
第十八条 在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：
（一）10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85％，个人负担15％；
（二）10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88％，个人负担12％。
退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。
第十九条 参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。
未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人帐户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。
补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人帐户。
用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。
第二十条 参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人帐户金负担。
经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。
第二十一条 参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。
用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人帐户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人帐户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。
对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。
第二十二条 参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。
第二十三条 因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。
第二十四条 参保人失业后个人帐户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。
民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。
第二十五条 经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十六条 参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
第四章 医疗服务管理
第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。
第二十八条 参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。
申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。
危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。
参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。
第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。
第三十条 物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。
第三十一条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。
劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。
第五章 管理和监督
第三十二条 用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。
第三十三条 医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。
第三十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
第三十五条 建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。
第三十六条 劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第三十七条 市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。
第六章 罚则
第三十八条 用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。
第三十九条 参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。
第四十条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。
第四十一条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第四十二条 医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利，或者无故拖延支付或少付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第四十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作且按本人原工资百分之百享受退休待遇的退休人员的医疗保险管理办法另行制定。
第四十四条 失业人员、职工供养直系亲属和普通高等院校在校学生的医疗费，仍按现行规定执行。
第四十五条 有条件的用人单位，应当为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险金按单位工资总额的一定比例提取，具体比例由用人单位根据效益和承受能力自行确定。
第四十六条 各县（市）、长清区人民政府在贯彻执行本办法时，应当结合当地实际，制定实施意见，报市政府批准后执行。
第四十七条 市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工缴费率或者统筹基金支付比例。
第四十八条 本办法自2002年12月1日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。
附：基本医疗保险门诊规定病种目录
附：基本医疗保险门诊规定病种目录
（一）恶性肿瘤的放化疗
（二）尿毒症患者的透析治疗
（三）肾移植患者的抗排异治疗
（四）系统性红斑狼疮
（五）精神病
理论法学作为民诉法学的一种研究范式或学说类型，是在超越注释法学的背景和语境下产生的，其基本特征在于为探寻根本的诉讼规律而从事价值分析，有时也落脚为对策法学。理论法学的基本功能在于它力图将一种类型的规范文本体系转换为另一种类型的规范文本体系，在这种文本范式的转换中，理论法学起到了桥梁作用和催生作用。
理论法学的学术品格
理论法学有两个主要品格:一是它的批判性或解构性，以此揭示传统文本范式及其话语系统的偏误性和滞后性;另一个是它的创造性或建构性，以此提出、倡导一种新型文本范式以及与之相适应的话语系统。为了使之带有批判性与建构性的理论禀赋，理论法学所依托的立足之本乃是民诉法律发展所呈现出的内在的或本质的规定性以及由此所决定的基本诉讼规律。理论法学不受现实的规范文本所束缚，相反，它旨在突破此种实定的规范文本。
因此，理论法学与规范法学、概念法学或注释法学等类法学的区别不在于对范畴体系进行简单的划分和归类，而主要在于透过范畴系统的表象而把握理论的实质指归。比如不能认为某些课题，如诉权论、诉讼标的论、既判力论等等，就一定属于理论法学的范畴，而其他课题如举证责任论、诉讼法律关系论、诉的要素论等等，就一定属于注释法学的范畴。私权诉权说、传统诉讼标的理论、举证责任的法律要件分类说、二元诉讼法律关系说等等，乃是对中国现行民诉法规范体系进行理解、阅读、阐释、刻画、梳理、整合的范畴系统，它们之被使用，目的在于证成现行民诉法文本范式的正当性与合理性，属于描述性的注释法学;而同样属于上述课题范围或名目，宪法诉权说、诉讼标的新理论、举证责任的实质分配标准说、多元诉讼法律关系论或诉讼法律状态论等等，则因其具有证伪或颠覆现行民事诉讼规范文本系统的理论功能，而应被划归理论法学的范畴。
理论法学的研究进路
理论法学的研究进路，既可脱胎于注释法学的范畴系统，也可以另辟蹊径，绕开难以化而为用的旧式范畴，而创设新型范畴体系。比如说，被民诉法学界称为“新三论”的民事诉讼目的论、民事诉讼价值论以及民事诉讼模式论，则在其产生之初便具有质疑传统民诉法学的特质，因而属于理论法学范畴。有些诉讼范畴论，如程序正义论、法律真实论、非法证据排除论、多元化纠纷解决机制论等等，在我国民诉法学语境中，则天然地属于理论法学的界域。
固然，理论法学的范围极其宽泛，因而不妨将其划分为本体的理论法学和交叉的理论法学两个类别来加以认识。
本体的理论法学是在传统的注释法学范围内，经过反思性批判和删改而延伸形成的，表现为理论范畴的内涵裂变、体系重组和结构再造等等，因而属于内生的理论法学。这是民事诉讼理论法学生成的主体性路径，也是正统民诉法学者所擅长的话语领域。但正如依托规范的注释法学一样，本体的理论法学也有视野不够开阔、深度不够等局限，因而是一种不彻底的理论法学。
交叉的理论法学则将民诉法学的理论根须导向其他相关学科，从而形成了一株枝繁叶茂的“理论之树”，其特点是“树”而不是“木”。交叉理论法学是运用其他学科的范畴、命题、方法、话语来审视、解读、诠释、究问、检阅、求证民诉法学所关涉的诸问题。它具有两方面的基本功能——
一方面，借助交叉理论法学的研究，通过范畴启迪、命题转换、内涵蜕变等思维中介，可以在瞬间实现民诉法学的知识增量。同时，它推动民诉法学的传统范畴、本域命题、内生定义等涵养于现代范畴、跨界命题与外生内涵等宽阔的话语体系中，并历经相互间的碰撞、博弈、砥砺、磨合而生成崭新的民诉法学理论体系。这可视为交叉理论法学的内在功能。表征此一功能的研究范式不妨称之为“话语体系转换式研究”，这一研究路径与“本体生成型研究”相对而言。
另一方面，交叉理论法学的另一功能则被赋予了外在者视角下的特质，此即通过交叉理论法学的研究与开拓，使民诉法学走出自说自话的狭小空间，而融入整个科学知识体系之中。将中国民诉法学研究融入整个科学知识体系之中，使前者成为后者的有机一员，同时使后者在前者的推动下不断趋于进步，这便是中国民诉法学当下应当肩负起的历史使命。当我们追问“什么是中国民诉法学的贡献”时，我们不仅要能够回答，我们对民诉法规范文本之优化和更新作出了哪些贡献，对民诉法的理解和实践应用作出了哪些贡献;更要能够回答，中国民诉法学在知识层面对刑事诉讼法学、行政诉讼法学、民事实体法学的深化研究作出了哪些贡献，对宪法学的开拓性研究乃至对包括法哲学在内的整个法学体系作出了哪些贡献。
反观中国民诉法学的研究现状，在理论法学尤其是交叉的理论法学的研究中依然乏善可陈。交叉理论法学的贫困化状态直接影响了中国民事诉讼立法完善的科学性证成。例如，在本次民诉法修改中增加了一个“小额诉讼程序”。构建该程序的起始步骤即在于确定小额诉讼案件的数额标准，而这个数额标准应有符合实际的科学依据作为支撑，其确定过程难免需要借助法社会学、法经济学、法统计学等交叉学科的知识及其研究方法，而这一点在修法中却是严重匮乏的，以致目前关于小额案件的判断基准始终存有争议。
理论法学应作为民诉法学趋于成熟的指标之一
理论法学，无论是本体的理论法学抑或交叉的理论法学，虽然在表象上均与实践保持着或长或短的距离，但并不意味着理论法学就可以脱离对实践的关注。尤为重要的是，理论法学最终的功能载体便体现为民诉法规范文本内在品质的优化与改良。如果理论法学缺乏这样的理论渗透力及其现实化机能，则它一定是苍白的，其理论价值也是有限的。
理论法学与其他法学研究范式或其他法学形态与民诉法的规范文本及其实践运作存在着不尽一致的关联性;从这种关联性中，可以折射出它们对民诉法的规范构筑及规范运作所起的不同作用及其相异的作用方式。这一点从中国民诉法产生的前前后后可以看出大致轮廓。
理论法学经由各种具体形态的研究范式而作用于民诉法的规范文本，并呈现出现实的立法物化成果之后，便完成了法学研究范式上的一轮运转;以民诉法新型规范文本为新的起点，注释法学、实践法学、对策法学、理论法学等等各种法学形态及其相应的主导性研究范式便开始了新的一轮运转。每一次运转，都经由否定之否定的辩证过程，将民诉法学提升到新的高度。可见，各种法学研究范式及其相应的法学形态相互之间虽然在历史上呈现出由低级到高级的发展态势，但中国民诉法学的发展从来就不是单向度的，而是多维交错的，所区别的仅是各种法学形态在整个民诉法学体系中所占的比重而已。从以某种法学研究范式为主向以它种法学研究范式为主的转化与更迭，表征着中国民诉法学的进步，同时也意味着中国民诉法学研究方法论从一元向多元的转变。
由此看来，我们说中国民诉法学已日臻成熟，并不是简单地以各种具体法学形态向理论法学形态的转变作为标志的，而是以包括理论法学研究范式在内的多重法学研究范式并存共进且相得益彰为根本特征的。研究方法论上的多元递进构成了中国民诉法学现代化转向的重要内涵。
(作者为中国人民大学法学院教授、博士生导师)
